关于《关于进一步规范职工基本医疗保险个人账户使用管理的通知》的政策解读

发布日期：2026-10-12 21:14 来源：自治区医保局

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一、出台背景

为规范我区职工医保个人账户使用管理，筑牢医保基金安全防线，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《关于进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的通知》（医保办发〔2026〕7号），结合自治区实际，印发《关于进一步规范职工基本医疗保险个人账户使用管理的通知》。

二、重要意义

通过建立全区统一的定点零售药店职工医保个人账户支付白名单制度，明确医保个人账户可支付与禁止支付的品类范围，构建“事前目录管控、事中系统拦截、事后智能追溯”的全链条基金监管闭环，从源头防范串换、虚假购药等欺诈骗保风险。坚持“保基本”的功能定位，稳妥实现“基金安全有保障、群众购药更便利、药店服务更规范”的工作目标，确保职工医保个人账户安全高效、合理使用。

三、主要内容

（一）明确个人账户使用范围

明确个人账户可用于支付定点医药机构合规医药费用，可用于支付参保人本人及其已参保近亲属合规医疗费用，可代缴本人及近亲属居民医保、职工大额医疗补助、长护险个人缴费，可支付定点医疗机构流感疫苗及注射服务费。

划定禁止使用范围，个人账户不得用于公共卫生费用、日常生活消费、体育健身消费、养生保健消费，不得购买食品、化妆品、家居生活用品等非医疗品类。

（二）建立个人账户支付范围双清单管理机制

实行准予支付（白名单）、不予支付（负面清单）双清单管理。白名单应为纳入药监注册备案、国家医保赋码、医疗属性突出的药械产品；将保健品、日用消费品、化妆品、按摩健身器械、“马甲产品”等纳入负面清单，不得使用个人账户结算。

（三）强化结算系统技术防控

各统筹区完成医保系统编码配置与拦截规则设置，实现白名单和负面清单自动识别管控。严禁药店篡改系统、破解拦截、外接设备规避监管。系统发生故障拦截失效时，药店须立即停止医保结算并报告，故障修复后方可恢复业务。推进医保结算与药械追溯码对接核验，防止码实不符、串换商品等违规行为。

（四）压实定点零售药店主体协议管理责任

将白名单、负面清单及个人账户监管要求纳入药店医保协议，执行情况纳入年度考核，考核结果与费用拨付、协议续签、定点资格挂钩。要求药店实行商品分区陈列，明晰医保结算标识。严禁诱导消费、刷卡套现、串换编码、虚假宣传保健产品为医疗用品，明确医保结算价格不得高于门店非医保零售价。药店要完善处方、销售台账，实现进销存数据可追溯，加强从业人员政策培训。

（五）加大医保基金监管力度

一方面强化大数据智能监测，围绕非药品高频刷卡、大额异常交易、非营业时间刷卡、异地共济异常等线索开展筛查研判，运用药品追溯数据提升监管效能。另一方面开展常态化监管，综合运用飞行检查、专项督查、交叉检查等方式，严厉查处空刷套刷、串换商品、伪造处方等欺诈骗保行为，依规采取约谈整改、暂停结算、解除协议等处置措施，跨部门问题线索及时移交。

（六）落实配套保障工作

畅通群众举报投诉渠道，落实举报奖励制度；组织定点药店开展自查自纠，建立问题台账，实行整改销号闭环管理；多渠道开展政策宣传解读，讲清白名单、负面清单、家庭共济相关政策，引导参保群众规范使用个人账户，共同维护医保基金安全。

（七）附件内容：白名单和负面清单

四、需要说明的问题

该文件与自治区财政厅联合发文，并于2027年1月1日起正式施行。

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