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呼和浩特市医疗保障局:筑牢医保屏障,巩固脱贫攻坚成效,助力乡村振兴
发布时间:2023-01-12 08:52
来源:呼和浩特市医疗保障局
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呼和浩特市深入贯彻落实党中央、国务院关于做好巩固拓展脱贫攻坚成果决策部署,按照自治区医疗保障局工作安排,扎实推进各项工作,既扎实巩固了脱贫攻坚成果,又确保政策有效衔接、待遇平稳过度、制度可持续,为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务,彰显呼市医保“温情”。

01 善用政策优化“加法”,参保群众有“医”靠

医保参保“全覆盖”。由脱贫攻坚期的全额资助调整为过渡期的按人员类别进行资助。对特困人员(含孤残儿童)全额资助;对低保对象、乡村振兴部门认定的脱贫不稳定人员、边缘易致贫人员和突发严重困难人员纳入医疗救助资助范围给予定额资助。对未纳入医疗救助资助参保的脱贫人口,由各旗县区结合实际制定补贴参保政策,所需资金由各旗县区财政部门单独列支,避免“一刀切”的做法,缓解脱贫人员支出负担,提高群众的满意度,确保困难人员应参尽参。积极与民政、税务、乡村振兴、残联等部门建立联席机制,密切配合,畅通信息沟通渠道积极推动部门间信息资源共享和业务协同。建立健全低收入人口参保长效工作机制。对低收入人群参保实行动态管理,随时认定,随时参保,随时享受待遇,不设等待期。

门诊保障更全面。推动常见病、多发病在基层医疗机构治疗,解决小病大治,挂床住院问题,引导参保人员合理就医,根据医疗机构不同级别,设置不同的起付标准和报销比例。在一级及以下定点医疗机构发生的费用,年度累计超过200元以上的部分按65%支付;在二级定点医疗机构发生的费用,累计超过500元以上的部分按60%支付;在三级定点医疗机构发生的费用,累计超过1000元以上的部分按50%支付。2022年为进一步提高城乡居民门诊待遇,将门诊统筹年度最高支付限额调整到2400元。

慢病服务“全周期”。将门诊医疗费用较高、负担较重、需长期治疗的病种纳入门诊慢特病管理。提高慢病报销比例,取消门诊特病最高支付限额,经基本医疗保险支付后,个人负担部分达到大病保险政策的费用,按相关规定享受大病保险待遇。对同时患有多种慢特病的患者,可同时申报门诊慢特病多个病种,可分别按照相关病种的政策享受待遇。将符合政策规定的重特大疾病及罕见病等临床必需、疗效确切、治疗周期长且不属于门诊慢特病管理的特殊药品纳入门诊特殊用药管理。开通门诊慢特病和特殊用药“双通道”服务。对符合门诊特殊药品和门诊慢特病的患者在定点医疗机构和定点零售药店购买特殊药品均可享受门诊慢特病报销政策。

02 常用经办服务“减法”,缩流时限惠民生

报销结算更快捷。全面提升基层医疗保障服务能力,将医保信息平台通过专网通向乡镇、街道办事处,切实做到“让信息多跑路、群众少跑腿”。充分利用国家医保信息平台全面实现异地、本地基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一单制”结算。方便农村地区参保群众异地就医备案,打通服务群众的最后“一公里”,增加经办窗口,将市医保经办窗口延伸到各旗县区。简化备案流程,取消线上线下转诊备案材料,取消备案审核过程,系统自助适时开通,备案后异地直接结算,开通5种门诊慢特病异地直接结算。在基层服务大厅设置医疗救助窗口,专门受理低收入群众的医疗救助报销业务,并严格按照自治区医保经办业务审批流程,及时发放医疗救助待遇。

“两病”享受更便捷。“两病”认定人员在享受“两病”门诊用药保障待遇的同时,还可享受门诊统筹待遇,全年支付限额可达到2400元,与门诊统筹有效衔接。市医保乡村振兴专班人员深入旗县区卫生院进行实地调研并要求基层医疗机构设立“两病”医药专柜,悬挂“两病”定点医疗机构标牌,通过加强政策宣传,城乡普通门诊统筹“两病”用药患者和“两病”门诊用药保障机制待遇享受人数和人次均有大幅增加。

03 巧用三重保障“乘法”,再添群众幸福感

三重保障惠民生。按照国家待遇清单由脱贫攻坚期的“五重保障”调整为过渡期的“三重保障”,同时提高基本医疗保险、大病保险保障待遇。增强基本医疗保险保障功能,适当降低住院起付线,提高支付比例,乙类项目个人负担部分,从20%降到10%。提高年度最高支付限额;大病保险对特困人员、低保对象、返贫致贫人口给予政策倾斜,起付标准降低50%,支付比例提高5个百分点,并取消最高支付限额。夯实医疗救助托底保障,按人员类别进行分类救助。特困人员政策范围内医疗费用给予全额救助,低保对象、返贫致贫人口政策范围内个人自付住院医疗费用按照70%-85%的比例救助,农村易返贫致贫监测对象按照65%的比例救助。

医保报销减负担。目前,特困人员住院政策内报销比例达到98.86%、住院费用实际报销比例达到84.88%;低保对象住院政策内报销比例达到93.95%、住院费用实际报销比例达到79.83%;脱贫户和脱贫监测对象住院政策内报销比例达到92.15%、住院费用实际报销比例达到77.56%,高于国家、自治区平均水平,切实减轻参保群众就医负担。

04 启用监管预警“除法”,全力护航保健康

集中宣传“全方位”。充分利用广播、电视、报刊、微博、微信等多种宣传渠道,开展医保政策法规宣传,营造知法懂法良好社会氛围。

基金监管“全覆盖”。制定年度专项稽核计划,开展专项稽核检查,实现定点医药机构年度全覆盖。实行医疗费用智能审核,运用大数据综合分析,找准监管方向和问题苗头,提高监管效率。

预警监测“全动态”。建立防止因病返贫致贫长效机制,实施医疗救助对象信息动态管理,分类健全因病致贫风险监测和因病返贫风险监测的双预警机制。与市乡振局、民政局、残联按月进行数据交换,医保部门按照乡振局根据预警情况反馈的监测人员信息及时精准纳入医疗救助范围。对符合临时救助、疾病应急救助条件的,由民政或卫健部门给予救助。

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呼和浩特市医疗保障局:筑牢医保屏障,巩固脱贫攻坚成效,助力乡村振兴
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呼和浩特市深入贯彻落实党中央、国务院关于做好巩固拓展脱贫攻坚成果决策部署,按照自治区医疗保障局工作安排,扎实推进各项工作,既扎实巩固了脱贫攻坚成果,又确保政策有效衔接、待遇平稳过度、制度可持续,为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务,彰显呼市医保“温情”。

01 善用政策优化“加法”,参保群众有“医”靠

医保参保“全覆盖”。由脱贫攻坚期的全额资助调整为过渡期的按人员类别进行资助。对特困人员(含孤残儿童)全额资助;对低保对象、乡村振兴部门认定的脱贫不稳定人员、边缘易致贫人员和突发严重困难人员纳入医疗救助资助范围给予定额资助。对未纳入医疗救助资助参保的脱贫人口,由各旗县区结合实际制定补贴参保政策,所需资金由各旗县区财政部门单独列支,避免“一刀切”的做法,缓解脱贫人员支出负担,提高群众的满意度,确保困难人员应参尽参。积极与民政、税务、乡村振兴、残联等部门建立联席机制,密切配合,畅通信息沟通渠道积极推动部门间信息资源共享和业务协同。建立健全低收入人口参保长效工作机制。对低收入人群参保实行动态管理,随时认定,随时参保,随时享受待遇,不设等待期。

门诊保障更全面。推动常见病、多发病在基层医疗机构治疗,解决小病大治,挂床住院问题,引导参保人员合理就医,根据医疗机构不同级别,设置不同的起付标准和报销比例。在一级及以下定点医疗机构发生的费用,年度累计超过200元以上的部分按65%支付;在二级定点医疗机构发生的费用,累计超过500元以上的部分按60%支付;在三级定点医疗机构发生的费用,累计超过1000元以上的部分按50%支付。2022年为进一步提高城乡居民门诊待遇,将门诊统筹年度最高支付限额调整到2400元。

慢病服务“全周期”。将门诊医疗费用较高、负担较重、需长期治疗的病种纳入门诊慢特病管理。提高慢病报销比例,取消门诊特病最高支付限额,经基本医疗保险支付后,个人负担部分达到大病保险政策的费用,按相关规定享受大病保险待遇。对同时患有多种慢特病的患者,可同时申报门诊慢特病多个病种,可分别按照相关病种的政策享受待遇。将符合政策规定的重特大疾病及罕见病等临床必需、疗效确切、治疗周期长且不属于门诊慢特病管理的特殊药品纳入门诊特殊用药管理。开通门诊慢特病和特殊用药“双通道”服务。对符合门诊特殊药品和门诊慢特病的患者在定点医疗机构和定点零售药店购买特殊药品均可享受门诊慢特病报销政策。

02 常用经办服务“减法”,缩流时限惠民生

报销结算更快捷。全面提升基层医疗保障服务能力,将医保信息平台通过专网通向乡镇、街道办事处,切实做到“让信息多跑路、群众少跑腿”。充分利用国家医保信息平台全面实现异地、本地基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一单制”结算。方便农村地区参保群众异地就医备案,打通服务群众的最后“一公里”,增加经办窗口,将市医保经办窗口延伸到各旗县区。简化备案流程,取消线上线下转诊备案材料,取消备案审核过程,系统自助适时开通,备案后异地直接结算,开通5种门诊慢特病异地直接结算。在基层服务大厅设置医疗救助窗口,专门受理低收入群众的医疗救助报销业务,并严格按照自治区医保经办业务审批流程,及时发放医疗救助待遇。

“两病”享受更便捷。“两病”认定人员在享受“两病”门诊用药保障待遇的同时,还可享受门诊统筹待遇,全年支付限额可达到2400元,与门诊统筹有效衔接。市医保乡村振兴专班人员深入旗县区卫生院进行实地调研并要求基层医疗机构设立“两病”医药专柜,悬挂“两病”定点医疗机构标牌,通过加强政策宣传,城乡普通门诊统筹“两病”用药患者和“两病”门诊用药保障机制待遇享受人数和人次均有大幅增加。

03 巧用三重保障“乘法”,再添群众幸福感

三重保障惠民生。按照国家待遇清单由脱贫攻坚期的“五重保障”调整为过渡期的“三重保障”,同时提高基本医疗保险、大病保险保障待遇。增强基本医疗保险保障功能,适当降低住院起付线,提高支付比例,乙类项目个人负担部分,从20%降到10%。提高年度最高支付限额;大病保险对特困人员、低保对象、返贫致贫人口给予政策倾斜,起付标准降低50%,支付比例提高5个百分点,并取消最高支付限额。夯实医疗救助托底保障,按人员类别进行分类救助。特困人员政策范围内医疗费用给予全额救助,低保对象、返贫致贫人口政策范围内个人自付住院医疗费用按照70%-85%的比例救助,农村易返贫致贫监测对象按照65%的比例救助。

医保报销减负担。目前,特困人员住院政策内报销比例达到98.86%、住院费用实际报销比例达到84.88%;低保对象住院政策内报销比例达到93.95%、住院费用实际报销比例达到79.83%;脱贫户和脱贫监测对象住院政策内报销比例达到92.15%、住院费用实际报销比例达到77.56%,高于国家、自治区平均水平,切实减轻参保群众就医负担。

04 启用监管预警“除法”,全力护航保健康

集中宣传“全方位”。充分利用广播、电视、报刊、微博、微信等多种宣传渠道,开展医保政策法规宣传,营造知法懂法良好社会氛围。

基金监管“全覆盖”。制定年度专项稽核计划,开展专项稽核检查,实现定点医药机构年度全覆盖。实行医疗费用智能审核,运用大数据综合分析,找准监管方向和问题苗头,提高监管效率。

预警监测“全动态”。建立防止因病返贫致贫长效机制,实施医疗救助对象信息动态管理,分类健全因病致贫风险监测和因病返贫风险监测的双预警机制。与市乡振局、民政局、残联按月进行数据交换,医保部门按照乡振局根据预警情况反馈的监测人员信息及时精准纳入医疗救助范围。对符合临时救助、疾病应急救助条件的,由民政或卫健部门给予救助。