今年国家医保局高度重视定点医药机构违规行为自查自纠工作，自查自纠成果也将成为定点医药机构强化自我约束、提升行业自律的重要表现。从近期我市追溯码和执业药师挂证疑点专项整治来看，在第一阶段自查自纠工作中部分定点医药机构暴露出自我管理主体责任落实不到位、自查自纠工作流于形式、整改措施不彻底等问题。按照国家、自治区医保局医保基金监管专项整治工作统一部署，结合我市医保基金监管工作实际，从5月起，对全市定点医药机构自查自纠整改实施“回头看”。申请主动解除医保协议的暂不列入此次检查对象范围。
对于医疗机构，重点抽查2022年至2024年期间的医保基金使用情况，整治内容：虚构服务、重复收费、串换项目、超标准收费、过度诊疗、分解住院、挂床住院、无指征开药、超量开药、重复开药以及未核验患者身份，导致冒名就医或虚假就医；超医保支付范围支付；将非医保目录项目违规纳入医保结算；未经患者同意使用自费项目。
对于零售药店，聚焦2023年至今期间的医保基金使用情况。整治内容：空刷医保凭证，倒卖回流药与串换药品，冒名购药、变造资料，“进、销、存”一库化，未核验参保人身份售药，无处方销售处方药，未按处方调配药品，追溯码应用不规范、执业药师不在岗涉嫌挂证情况。
下一步，各级医保部门要进一步压实定点医药机构主体责任，加大监管力度，按照“查、追、停、罚、曝”步骤，严厉打击欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为，推进长效治理。一是坚持严查必查，筑牢基金安全“高压线”。对未自查、零自查、自查自纠不到位，屡查屡犯的定点医药机构“回头看”发现问题必查严查，绝不姑息迁就，依据相关法律法规和医保协议从严从快顶格处理，并向社会公开曝光，形成震慑效应。二是落实支付资格管理，织密人员行为“监管网”。落实《内蒙古自治区医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》规定，将欺诈骗保和违法违规使用医保基金的行为，全面纳入医药机构相关人员支付资格管理评价体系，将惩处措施延伸到具体人。三是合理优化资源配置，构建动态调整“新格局”。坚决贯彻落实自治区定点医药机构分级管理办法，将“回头看”专项行动与定点资源配置、等级管理、协议签订、定点评估相结合，通过大数据分析、专项检查等手段，对存在违法违规行为机构依法依规解除医保服务协议，让全市定点医药机构总量降下来，布局更加合理。
定点医药机构要压实自我管理主体责任，针对自身存在的问题，抓好自查自纠，做到举一反三，全面整改，坚决杜绝违法违规行为的发生。
- 主办单位：呼和浩特市医疗保障局 蒙公网安备 15010202151013号
- 蒙ICP备2021001538号 政府网站标识码：1501000058 联系电话：0471-12393
