“医院当日上传申报费用，医保基金次日就到账了，医院资金周转压力大幅减小”呼和浩特市第一医院医疗保险部副主任席明说。为破解医疗机构长期面临的资金垫付压力大、回款周期长等难题，赋能医疗机构高质量发展，强化基金监管效能，呼和浩特市医疗保险服务中心积极贯彻落实国家医疗保障局下发的《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》和《内蒙古自治区医保基金即时结算改革试点工作方案》（内医保办发〔2025〕16号），自2025年5月起率先推进医保基金结算改革，大大压缩医疗机构结算周期，将医保基金结算周期从30天压缩至1个工作日，医疗机构申报费用后的次日即可收到医保基金结算款。目前全市二级及以上公立医疗机构都可实现日结算，截至目前，市医疗保险服务中心已为30家医疗机构拨付医保基金3.28亿元。数字的背后，不仅是医保支付方式的深刻变革，更是医保+医疗联动发展的具体实践。
【三大举措助推改革】
▶ 人工审核+数智赋能，基金结算快速推进。在医保信息平台功能不完善的情况下，市医疗保险服务中心工作人员对医疗机构当日上传的数据逐条审核，清算，按机构结算类别、基金支付类别制作业务报表，财务部门工作人员审核无误后3日内支付到账，确保即时结算工作快速落地。期间与内蒙古自治区医保中心多次沟通交流，完善国家医保信息平台即时结算模块，依托国家医保信息平台，现已实现当日结算数据自动抓取、自动对账、申报、审核、实时发送业务-财务一体化系统，拨付全程不超过2个工作日，自动处理率达95%，人工干预率不足5%。
▶ 自动申报+自动拨付，医疗机构“零负担”。医保端主动升级信息系统，实现医疗机构“三无”改革，医疗机构无需改造接口、无需增加人力、无需重复申报，实现“申报-审核-拨付”全流程无感化。
▶ 结算范围类别全覆盖。日结算范围覆盖城镇职工医保、城乡居民医保，包含门诊、门诊慢特病、住院等全医疗类别的费用，基金结算类型包括统筹和个人账户。
【改革成效显著】
▶ 破解垫资难题：过去，由于医保报销周期长、回款慢，月均垫资规模达数千万元，许多医院面临较大的资金压力，设备更新和技术引进往往因资金紧张而滞后。如今，随着医保基金实现即时结算，医疗机构垫资压力得到缓解，医院资金周转速度大幅提升。
▶ 助推医院发展： 加快基金周转可以推动医疗机构将更多资源投入学科建设、设备更新及集采药品耗材的及时回款，促进“医疗-医保-医药”协同发展。
▶ 强化基金监管：通过实时数据追踪，建立健全审核机制，提高审核效率，有效防范分解住院、虚构诊疗等违规行为，对错误信息、跨日退费为负数等情况实施拒付。
下一步呼和浩特市医疗保险服务中心将持续推进日结算模式，通过政策、技术、监管三维度协同，医保基金赋能医疗机构高质量发展的进一步释放，为筑牢祖国北疆健康屏障注入强劲动力。
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