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3个月购入15年用药!“回流药”骗保如何破局?
发布日期:2024-07-02 10:16 来源:国家医保局
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医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,然而超量购药造成浪费、倒卖药品以套取医保基金的案件却屡有发生。近日,陕西省榆林医保局成功破获一起涉及“回流药”的医保骗保案件,引发社会广泛关注。

参保人三个月内购入15年用药量

警方介入调查破获“回流药”案件

陕西省榆林市医保局工作人员在日常巡查中发现,一名患有慢性疾病的参保人常某,在短短三个月内竟购买了足够15年使用的治疗用药量。这一异常行为立即引起医保局的警觉。

经调查发现,常某患有慢性肾功能衰竭等疾病,按照慢性病医保报销政策,常某平常的用药医保报销达到85%。这使常某看到了可乘之机,他将多开的药品低价转卖给药贩子,药贩子再将药品流向市场,形成了一条非法利益链。

然而,像常某这样的案件并不是个例。通过调查侦办医保骗保案件,警方发现:

不法分子利用超量配药和重复配药的手段获取药品,转卖给药贩子。

药贩子回收后再通过网络低价销售,赚取差价。

这种销售“回流药”的行为,导致人民群众本该救命用的医保基金被不法分子啃食。

医保局建立“追溯码”支付监管系统

从源头杜绝“超量购药”

为了从源头上杜绝“超量购药”现象,国家医保局推动了药品医保结算信息共享,在全国范围内开展大数据监管试点。陕西榆林市作为试点城市,在门诊统筹定点药店推广应用医保药品“追溯码”。

这一创新监管措施,通过实现追溯码与商品码两码合一,在药品结算、医保支付环节强制扫码,有效掌握了开药机构、购药数量、购药周期等关键信息。

据药店销售人员介绍,参保人在榆林市任何一家药店提前或超量购药,系统都会实时报警。

截至6月10日,榆林市81家慢特病药店的“追溯码”管控系统共比对了203万条数据,拦截同一药品再次支付14057次,涉及费用高达126.29万元。

据悉,国家医保局正积极探索开发“倒卖医保药品”大数据监管模型,完善医保智能监控系统智能提醒功能,杜绝不同医院之间轮番重复开药,多开药品转卖牟利的现象。目前,全国已有近半省份启动了开药异常提醒工作,北京、天津、宁夏等地已基本实现全覆盖。

用药安全不容忽视

直接或间接辅助销售“回流药”均涉骗保

“回流药”的存在不仅扰乱药品市场秩序,更对用药安全构成严重威胁。

药贩子收购的“回流药”,包括大量价格较高的抗癌药,靶向药等。某些药品如胰岛素和双歧杆菌活菌胶囊等需要特定储存条件,如果储存条件不达标,药品的质量和效果将受到影响。

据国家医保局监管人员介绍,有的药贩子可能将真药盒内装假药,或将过期药品装入新药盒。患者看到的只是药盒上的新日期,却不知自己可能服用的是过期药。

国家医保局明确表示,直接或间接辅助销售“回流药”均涉嫌欺诈骗保。

今年2月,最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合印发的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》明确指出:

明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售,以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚;

指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品,进而非法收购、销售,以诈骗罪定罪处罚;

参保人转卖药品可能面临无法使用医保的处罚,甚至同样构成诈骗罪。

国家医疗保障局基金监管司监管二处处长杨玲指出,个人利用医保待遇骗取医疗保障基金,转卖药品或非法获利,将面临3至12个月的医保联网结算暂停,并处骗保金额2至5倍罚款,情节严重可能构成诈骗罪。

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