一、基本案情
2025年2月18日，呼和浩特市医疗保障局收到有关部门移送案件线索称：内蒙古某公司职工李某涉嫌违规使用医保基金。呼和浩特市医疗保障局对该线索进行核查，经调查确认：2024年9月30日晚，内蒙古某某生物科技有限公司职工李某上夜班期间，负责打磨发酵罐排风管道料垢，操作过程中，磨光刷钢丝突然断裂飞出，扎入其左眼，李某自行拔出钢丝，出现视线模糊症状。随后，在工段长陪同下，前往眼科医院门诊治疗，被诊断为左眼角膜穿通伤、左眼外伤性色素膜炎。当日治疗费用使用医保基金结算支付。
经门诊治疗效果不佳，李某于2024年10月15日转住院治疗。在住院过程中，李某向医院虚假陈述病情，谎称在家中被牙签扎入左眼，并签署医保患者意外伤害住院备案表，承诺外伤由自己造成，无第三方责任。并用医保基金结算住院费用。
李某上述就医发生门诊及住院两项费用，均使用医保基金结算支付。
2025年3月5日呼和浩特市医疗保障局对李某涉嫌骗取医保基金进行立案，经核查李某就医时虚假陈述病情，隐瞒受伤真实原因，将应当由工伤保险基金支付的医药费用使用医疗保障基金结算的违法事实清楚、证据确凿。2025年6月5日呼和浩特市医疗保障局对李某作出：1.责令改正退回违规医保基金，并处违规金额2.5倍罚款。2.暂停医疗费用联网结算6个月的行政处罚。
该案件当事人李某就医时虚构事实，隐瞒受伤真相，骗取医疗保障基金支出，其行为符合骗取医保基金案件移送情形，6月12日移送公安机关，目前公安机关已经立案侦查中。
二、剖析与警示
在上述案件中，当事人李某存在就医过程中实施不实病情陈述，蓄意隐瞒真实致伤原因，将本应由工伤保险基金承担的医疗费用违规使用医疗保障基金支付结算，违反了《中华人民共和国社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》，骗取医保基金事实成立。
《中华人民共和国社会保险法》第三十条明确，工伤保险基金支付范围内的医疗费用，不属于基本医疗保险基金支付范畴；第八十八条规定，对通过欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取社会保险待遇的，社会保险行政部门将责令退回骗取的社会保险金，并处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条：个人出现以下违规情形将承担相应法律责任：一是责令改正，造成医保基金损失的需责令退回；若为参保人员，将暂停其医疗费用联网结算3至12个月。二是针对以骗取医保基金为目的，实施上述违规行为、冒用他人医保凭证就医购药，或通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等资料，以及虚构医药服务项目等手段骗取医保基金支出的，除执行上述处理措施外，医疗保障行政部门还将处以骗取金额二倍以上五倍以下罚款。
医保基金安全靠大家，广大参保人员要以案为鉴，严格遵守相关法律法规，正确使用医保基金，同时要积极履行社会监督责任，如实举报医疗保障领域违法违规行为，共同管理好、使用好、守护好医保基金。
- 主办单位：呼和浩特市医疗保障局 蒙公网安备 15010202151013号
- 蒙ICP备2021001538号 政府网站标识码：1501000058 联系电话：0471-12393
