14部委：惩治“靠医吃医”，严打医保欺诈骗保

发布日期：2024-06-03 10:45 来源：21世纪经济报道

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加强医药领域行业作风建设是促进医药行业高质量发展的重要内容，是完善医药治理体系建设的重要组成部分。

为切实做好2024年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作，日前，国家卫健委、国家医保局等14部门联合发布了《2024年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》（以下简称《通知》），明确指出2024年纠风工作坚持以目标为引领、以问题为导向。始终坚持严的基调、严的措施、严的氛围，聚焦“关键少数”和关键岗位人员，深化“风腐一体”治理，紧盯具体问题持续加压发力。对违法违规人员，依据相关法律法规予以处理。

《通知》指出，要针对医药行业生产、流通、销售、使用、报销等环节的突出问题，加强全领域全流程管理，指导督促医药领域各参与主体合规经营。强调“谁主管谁负责”的行业治理主体责任，加强部门协同，强化政策衔接。

纠风工作一方面强调运用清理、整顿、查处等手段，着力解决突出问题，纠正行业不正之风。另一方面，针对制度措施的短板弱项进行补齐强化，围绕规范权力运行、健全规章制度、加强规范引导、推进行业自律，实现长效治理。

有券商医药行业分析师对记者表示，纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风是推动行业规范化发展的重要举措，对行业良性发展有推动作用，倒逼企业在源头加强创新。

“纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风的目的是破旧立新，是给真正在乎销售体系搭建、将医药行业学术研究与医院临床研究更好结合的销售人员重新布局的机会。在行业确立规则后，真正懂课题设置、懂市场渠道管理和品牌管理的销售人才将能得到更好的机会，也将避免劣币驱逐良币。”上述分析师说。

纠治行业乱象

2023年以来，国家卫生健康委等10部委，启动了全国医药领域腐败问题集中整治工作，切实推进行业治理。2024年以来，党中央、国务院对于行业治理作出了明确要求，全国医药领域腐败问题集中整治工作成效需要不断巩固完善，行风建设工作仍需持续发力、久久为功，2024年纠风工作需要高位部署、系统谋划，指导各地各部门将纠风工作不断推向纵深。

根据《通知》，纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风的行动将主要聚焦“两个关键”，落实管理要求。即聚焦“名院”“名医”等医疗机构的“关键少数”和关键岗位人员管理，重点惩治本人或指使亲友，利用经商办企业“靠医吃医”、收受供应商回扣等问题；以“站台式讲课”“餐桌式会议”等为切入点，坚持“风腐一体”治理，深入整治接受医药企业变相利益输送的行为。

在《通知》中，还明确提出要严厉打击非法回收药品、“医托”“号贩子”等违法违规行为。重点关注辅助生殖、医学检验、健康体检、医疗美容、互联网医疗等领域的违法违规问题，树牢惩治高压线。此外，加大对涉医网络直播带货、信息内容、传播秩序等的监管力度。重点打击违规变相发布医疗、药品、医疗器械等广告，以及散播涉医谣言等违法违规行为。持续压实网站平台主体责任，严肃追究散布不实信息责任人，不断完善健全治理涉医网络直播联合处置工作机制。

这些领域也被认为是新一轮行业洗牌的机会，有利于帮助企业重塑销售体系和销售人员的战略方向。

“这会给企业商业推广模式带来一定的变化，企业会用更多数字化的手段进行市场活动，同时也会更关注患者教育并以患者为中心。”上述分析师指出，商业推广的本质仍然是价值传递，企业应积极思考经济价值传递之外，非经济价值的传递方式和企业可以发挥的角色，对医院、对医生、对医保，通过新的价值传递模式提升产品认知、品牌形象并形成产品之外的差异化竞争优势。在医院端，医生也会通过国家鼓励的多点执业渠道增加收入，也会更加注重建立个人品牌，甚至会促使一些医生流向民营医院。

“对医药企业来说，尤其是内资企业且之前合规管理比较薄弱的，应该梳理合规内控管理体系，补足薄弱环节，积极探索和转化商业模式，真正为临床和患者带去价值。对于合规已经比较成熟的外资企业来讲，可以通过数据分析，找出以往市场营销环节中不合理的费用，优化市场资源投入。”该分析师说。

保障医保基金安全

除了集中整治群众身边不正之风和腐败问题，本次《通知》也指出将要切实维护医保基金安全。一方面，强化医保基金监管，保持打击欺诈骗保高压态势。实化细化医保基金使用监督管理的具体细则，健全日常监督检查工作机制，开展飞行检查，深入开展医保基金违法违规问题专项整治。另一方面，完善价格治理，持续推动医保支付方式改革。稳步推进挂网药品价格治理，落实价格招采信用评价制度，常态化实施医疗服务价格动态调整。

根据国家医保局方面披露，2023年，持续推进全覆盖监督检查，处理违法违规人员32690人，协同公安部门共侦破各类诈骗医保基金犯罪案件2179起，抓获犯罪嫌疑人6220名，追缴涉案医保基金11.4亿元。

近年来，在医保基金整治重点方面，国家医保局从“假病人”“假病情”“假票据”延伸到隐藏在真实诊疗行为中的违法违规行为，也延伸到医院的重点领域、重点药品，监管内涵不断拓展。2023年，国家医保局制定骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗六大领域检查指南，指导各地医保部门开展整治。先后针对丁苯酞、司美格鲁肽等下发一批疑点线索，各地通过核实，对超量开药、超范围用药、倒卖医保药品等行为进行查处，医保药品基金使用逐步规范。

此外，在监管方式方面，从人工抽单式现场审查到智能审核、智能监控、大数据监管等现代信息技术手段的综合应用，监管精准性、实效性实现整体跃升。2023年通过事中审核实现拒付23.24亿元。

微观层面，要通过多元化技术手段，加强理赔运营监管。防范风险是医保基金管理的底线，通过大数据和临床知识有机结合，建立专业分析技术和引擎，及时发现分解住院、不合理医疗服务、诊断和处方药品指征不匹配、药品剂量超标等问题，可有效降低欺诈、浪费、滥用等费用风险。

“要对新技术、新工具、新手段在医保领域的探索和应用进行梳理，使医保服务更高效、监管更智能、决策更科学，为优化医保全流程业务服务奠定良好基础。合理利用数据挖掘技术是在新的发展时期实现‘智慧医保’的必要工具，也是实现‘公平医保’‘安全医保’‘协同医保’的重要保障。”金春林说。

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