各旗县区医疗保障局、人民检察院、公安局、财政局、卫生健康委：
现将《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治行动工作方案》印发给你们，请认真遵照执行。
呼和浩特市医疗保障局
呼和浩特市人民检察院
呼和浩特市公安局
呼和浩特市财政局
呼和浩特市卫生健康委员会
2023年7月5日
2023年医保领域打击欺诈骗保专项
整治行动工作方案
为切实加强医疗保障基金监管，组织实施医保基金监管安全规范年行动，持续打击医疗保障领域欺诈骗保行为，维护基金安全。按照自治区医疗保障局、人民检察院、公安厅、财政厅、卫生健康委联合印发的《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》要求，结合工作实际，制定2023年打击欺诈骗保专项整治行动方案。
一、工作目标
全市要以党的二十大精神为统领，深入贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神，始终将维护基金安全作为首要任务，提升站位、严监实管、履职尽责、担当作为。要压紧压实基金监管主体责任，统筹运用经办机构审核、稽核和监管机构监督检查职能，推动落实定点医药机构医保基金使用主体责任和政府属地监管责任，巩固“不敢骗”的高压态势，织密“不能骗”的监管网络，健全“不想骗”的长效机制，坚决守护广大参保群众“看病钱”“救命钱”。
二、整治内容
（一）定点医疗机构
1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金；
2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
3.虚构医药服务项目；
4.分解住院、挂床住院；
5.不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人员医疗保障凭证；
6.重复收费、超标准收费、分解项目收费；
7.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
8.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
9.其他骗取医保基金支出的行为。
（二）定点药店
1.串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算;
2.伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；
3.超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；
4.不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证（社保卡），仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；
5.与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证（社保卡）采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算；
6.为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算；
7.其他骗取医保基金支出的行为。
（三）参保人员
1.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金支出；
2.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；
4.其他骗取医保基金支出的行为。
（四）职业骗保团伙
1.违反医保政策，帮助非参保人员虚构劳动关系等享受医疗保障待遇条件，或提供虚假证明材料如鉴定意见等骗取医保资格；
2.非法收取参保人员医保卡或医疗保险证件到定点医疗服务机构刷卡结付相关费用或套现；
3.协助医院组织参保人员到医院办理虚假住院、挂床住院；
4.其他骗取医疗保障基金支出的行为。
三、工作举措
（一）聚焦整治重点。严厉打击一批欺诈骗保违法犯罪行为，严肃惩处一批违法违规犯罪人员，对虚假住院等欺诈骗保行为进行重点打击。一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。对骨科、血液净化、心血管内科领域，结合国家医保局下发的骨科高值医用耗材、冠状动脉介入治疗、血液净化专项检查工作指南，开展打击欺诈骗保工作。二是聚焦重点药品、耗材。对2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材（附件）的基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也要予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，并予以严厉打击。三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。特别要针对门诊统筹、门诊慢特病、特殊用药、家庭共济等政策实施后容易发生的违法违规行为，严厉打击涉嫌违法违规的机构和团伙，采取有效措施加强监管。
（二）发挥智能监控作用。充分发挥智能监控和审核作用，加强对医保基金使用行为的实时动态管理，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能审核和监控；推进医保基金监管智能场景监控工作，充分运用首批使用的智能场景试点开展智能化、实时性监控。
（三）加强宣传曝光。各部门要结合专项整治工作重点及进展，梳理总结典型经验，曝光典型案例，强化警示震慑。建立舆情应对机制，做好舆情风险评估，制定舆情应对预案，对有重大舆情风险的要及时处置并上报。
四、工作安排
（一）启动整治工作。印发打击欺诈骗保专项整治行动方案。成立专项整治领导小组，制定具体方案，细化举措，明确责任分工，保证工作成效。（2023年7月完成）
（二）开展集中整治。各部门对定点医药机构检查工作于8月底前完成70%，11月底前完成100%。各部门要及时梳理专项整治进展情况，分析典型案例，加强经验总结并及时上报。（2023年12月上旬完成）
（三）配合上级飞行检查。各部门应积极配合国家和自治区组织的飞行检查，及时处理飞行检查发现的问题，依法处理违法违规使用医保基金的行为，并公开曝光。（2023年12月上旬完成）
（四）任务分工。专项整治行动结合医疗保险信息系统筛查数据疑点、投诉举报线索，综合运用智能监控、突击检查、专家审查等方式，对定点医药机构、参保人员违法违规和欺诈骗取医保基金行为开展专项治理行动，专项整治行动设数据核查组、专项检查组、问题处理组。
数据分析组负责提取2022年1月至2023年6月期间定点医药机构全量数据，由第三方机构配合开展筛查数据疑点工作。各定点医药机构务必于8月15日前将全量结算数据（刻盘）和数据真实性承诺书上报市医疗保障局监督检查科（附件3）。请各定点医药机构通过钉钉群、微信群查收全量医保结算数据格式模板。
现场核查组负责检查工作具体实施，工作人员应将检查结果如实记录在定点医药机构检查记录表中，被检查医药机构负责人签字并加盖公章，检查人员、记录人员分别签字。
问题处理组设立在市医疗保障局监督检查科，对检查中查实定点医药机构存在的违法违规行为，经问题处理组提出处理依据和意见，按照相关规定进行处理。
各级各部门要按月报送医保基金工作情况统计表和按时填报基金监管报表，11月底前全面总结汇报专项整治行动情况。
五、工作要求
（一）强化组织保障。成立打击欺诈骗保专项整治行动联席会议领导小组（以下简称领导小组），统筹协调全市打击欺诈骗保专项整治行动，研究解决工作中的重大问题。
组 长：张 蕾 市医疗保障局党组书记、局长
副组长：郭晓东 市医疗保障局副局长
刘 杰 市人民检察院副检察长
贺宝华 市公安局副局长
武亚钢 市财政局副局长
赵锦明 市卫生健康委副主任
成 员：裴 伟 市医疗保障局监督检查科科长
王 胜 市医疗保险服务中心主任
李学尧 市医疗保障综合行政执法支队队长
单 慧 市人民检察院第一检察部主任
罗额尔登 市公安局刑侦支队副支队长
刘慧英 市财政局社会保障科科长
吴 耀 市卫生健康委医政医管科科长
领导小组办公室设在市医疗保障局，负责协调联席会议成员单位，制定工作方案并组织实施，督导工作进展，总结工作情况等。
（二）确保工作实效。各部门要依法依职责开展专项整治工作，确保整治效果。医保部门负责牵头开展专项整治，加强人员力量，强化技术手段，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督，依法查处医疗保障领域违法违规使用医疗保障基金的行为。检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉各类欺诈骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督。结合专项整治需要，加强对医疗保障领域相关案件指导，探索形成典型性案例。公安部门负责制定医保领域办案指引，规范办案流程，加强打击欺诈骗保专业队伍建设，严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，对医保领域不构成刑事处罚的犯罪嫌疑人需要行政处理的，依法移送医保部门。财政部门依职责对医保基金使用管理情况实施监督，协助完成医疗收费电子票据查验等。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，督促医疗机构规范诊疗行为；对医疗机构和相关人员的违法行为依规依法处理。
各部门要不断完善协同监管机制，建立案件移交机制，强化线索排查和案件情况通报，推动行政执法与刑事司法深度衔接。市医疗保障综合行政执法支队要加强同市卫生健康部门和市场监管部门的联合执法，建立部门信息共享机制，加强行刑衔接，查处一批欺诈骗保大案要案，惩处一批违法犯罪人员；要及时曝光一批典型案件，形成有力震慑氛围；要督促医保定点医药机构主动落实自我管理主体责任，推进履行行业自律公约，树立一批遵纪守法先进典型。
（三）强化责任落实。各部门要压实工作责任，坚持“应发现的问题没发现是失职，发现问题不处理是渎职”的原则，有问题必查、查出问题必究。要将专项整治和日常监管工作任务有机结合起来，制定方案，统筹推进，积极作为。对工作成效显著的予以通报表扬，对进展缓慢、敷衍塞责的予以督导落实，因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，要严肃追究相关人员责任。
联系人：
市医疗保障局 裴伟 18686090938
市医疗保障综合行政执法支队 李学尧 0471-3908547
市医疗保险服务中心 胡晓芳 0471-5181051
市人民检察院 杨雨彤 18586003010
市公安局 潘太利 0471-6699760
市财政局 松布尔 0471-6952932
市卫生健康委 吴耀 0471-4606825
附件：
1.2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材
2.定点医疗机构现场检查记录表
3.定点医药机构提供数据真实性承诺书
蒙公网安备 15010202151013号