呼和浩特市人民政府
呼和浩特市医疗保障局
政策解读
当前位置:首页 > 政策解读
《呼和浩特市关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》政策解读
发布日期:2023-01-04 10:26 | 来源:呼和浩特市人民政府 | 
|【打印】|【关闭】

做好重特大疾病医疗保障,是进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担、防范因病致贫返贫、筑牢民生保障底线的重要举措。为深入贯彻党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革和完善社会救助制度的决策部署,巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果,近期我市印发了《呼和浩特市关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》(以下简称《实施方案》),现政策解读如下。

一、出台背景

依照《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》(国办发〔2021〕42号)、《内蒙古自治区人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(内政办发〔2022〕41号)文件精神,结合我市实际,在《城乡医疗救助市级统筹实施办法》(呼政办发〔2021〕1号)基础上进行部分调整,制定本方案。

二、总体要求

聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担,建立防范和化解因病致贫返贫长效机制,健全统一规范的医疗救助制度,强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助(以下统称三重制度)综合保障,实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准,确保困难群众基本医疗有保障,不因罹患重特大疾病影响基本生活,不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

三、主要内容

《实施方案》依照自治区人民政府办公厅《实施意见》要求制定,共8部分,分别为总体要求、科学确定医疗救助对象范围、强化三重制度综合保障、夯实医疗救助托底保障功能、建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制、积极引导慈善等社会力量参与医疗救助、规范医疗救助经办管理服务、保障措施。

(一)科学确定医疗救助对象范围

医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民。

包括:特困人员、孤儿(含事实无人抚养儿童)、低保对象、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口(以下简称农村易返贫致贫人口)、返贫致贫人口、因病致贫重病患者及旗县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

《实施方案》新增低保边缘家庭成员与因病致贫重病患者两类救助对象。

(二)确保困难群众应保尽保

做好分类资助参保:对特困人员给予全额资助,低保对象、返贫致贫人口给予定额资助。《实施方案》明确“定额资助标准不低于我市当期居民医保个人缴费标准的45%”,确保困难群众及时参保、应保尽保。

(三)促进三重制度互补衔接

健全多层次医疗保障体系,强化三重制度综合保障功能,充分发挥基本医疗保险主体保障功能,增强大病减负功能,夯实医疗救助托底保障。按照“先保险后救助”的原则,对基本医疗保险、大病保险、医疗救助支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定给予倾斜救助,合力防范因病致贫返贫风险。

确保政策范围内大病保险支付比例不低于60%,对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实行大病保险起付线降低50%、支付比例提高5个百分点、取消年度最高支付限额等倾斜保障政策。

(四)明确医疗救助费用保障范围

医疗救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的门诊、住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。

《实施方案》新增“因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用”,扩大医疗救助费用保障范围。

基本医疗保险、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付医疗费用,按规定纳入医疗救助。

(五)统筹完善托底保障措施

按救助对象人员类别,分类设定年度救助起付标准(以下简称起付标准)、救助比例、年度最高救助限额,《实施方案》在以下几方面进行细化调整:

1.起付标准:低保边缘家庭成员住院起付标准按我市上年全体居民人均可支配收入的10%左右确定,因病致贫重病患者按我市上年全体居民人均可支配收入的25%左右确定,其他救助对象不设起付线。

2.报销比例:政策范围内住院费用特困人员、孤儿按照100%比例救助,低保对象按照不低于70%比例救助,其他救助对象按照不低于65%的比例给予救助。

3.年度救助限额:

(1)加强住院、普通门诊、门诊慢特病救助保障,门诊和住院救助共用年度救助限额。特困供养人员、孤儿、低保对象和返贫致贫人口年度限额10万元;农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员和因病致贫救助对象年度限额5万元。

(2)对规范转诊且在自治区范围内就医的救助对象,经三重制度综合保障后政策范围内个人自付住院医疗费用超过7000元以上的部分,按照80%比例给予倾斜救助,年度最高救助限额3万元。

(六)建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制

1.强化高额医疗费用支出预警监测

实施医疗救助对象信息动态管理。分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制,符合条件的及时纳入救助范围。

2.依申请落实综合保障政策

全面建立依申请救助机制,畅通低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者申请渠道,已认定为特困人员、低保对象、农村易返贫致贫人口的, 直接获得医疗救助。

(七)积极引导慈善等社会力量参与医疗救助

1.发展壮大慈善救助

鼓励慈善组织和其他社会组织依法依规设立大病救助项目,发挥补充救助作用。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展,丰富救助服务内容。

2.鼓励医疗互助和商业健康保险发展

支持开展职工医疗互助,规范互联网平台互助,加强风险管控,引导医疗互助健康发展。支持商业健康保险发展,满足基本医疗保障以外的保障需求。鼓励商业保险机构加强产品创新,在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。

(八)规范医疗救助经办管理服务

1.加快推进一体化经办服务

特困人员、低保对象、返贫致贫人口、农村易返贫致贫人口三重保障在区内定点医疗机构实行“一站式”“一单制”结算。加强协议管理考核,加大基金监管力度。

2.优化救助申请审核程序

简化医疗救助申请、审核、给付流程。救助申请经县级医保经办机构审核后,对符合条件的困难群众按规定给予救助。救助申请对象材料不完整时,可由本人做出承诺(7日内补齐缺失材料),救助经办部门即可先行受理,待收齐材料后,发放救助资金。

3.提高综合服务管理水平

特困人员、低保对象、返贫致贫人口在市域内定点医疗机构住院,实行“先诊疗后付费”,全面免除其住院押金。救助对象在出院结算时,经三重制度保障后,个人自付部分仍无力缴费的,符合临时救助、疾病应急救助条件的,由临时救助金和应急基金承担。

此外,《实施方案》强化五方面保障措施,从加强组织领导、部门协同、基金管理、能力建设、政策宣传方面对本市相关部门提出工作要求细化任务和责任分工。

附件: