关于做好定点医疗机构日间手术支付工作的通知
呼医保字〔2023〕5号
各旗县区医保经办机构，各定点医疗机构，各参保人员：
为深入推进医保支付方式改革，加强和规范定点医疗机构医疗服务行为，提高医保基金使用效率，更好的满足参保人员就医需求，按照《内蒙古自治区人民政府办公厅关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（内政办发〔2021〕92号）和《内蒙古自治区医疗保障局 内蒙古自治区卫生健康委员会关于进一步优化日间手术支付政策的通知》（内医保办字〔2023〕41号）要求，现就做好定点医疗机构日间手术支付工作有关事宜通知如下。
一、日间手术支付范围
（一）开展日间手术病种范围
本通知所称日间手术是指患者按照诊疗计划在1日（24小时）内入、出院完成的手术或操作，因病情需要延期出院的特殊病例，住院时间不超过48小时。对按规定应在门诊实施的手术及检查性操作，不纳入日间手术保障范围。
开展日间手术的定点医疗机构，应在《国家卫生健康委办公厅关于印发日间手术推荐目录（2022年版）的通知》（国卫办医函〔2022〕38号）范围内，根据医院实际情况，选择临床路径清晰、诊疗规范明确、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全可保障的病种和术式开展日间手术。如超出推荐目录范围的日间手术病种，应向卫生健康部门申报并在市医疗保险服务中心备案后，可纳入日间手术医保支付范围。
（二）开展日间手术定点医疗机构范围
二级及以上定点医疗机构符合开展日间手术条件的，向所属卫生健康部门申报开展日间手术治疗。卫生健康部门认定通过后，持相关材料向市医疗保险服务中心申请备案，纳入日间手术定点后其产生的日间手术及预住院费用，方可按日间手术支付规定结算医疗费用。
二、日间手术医疗费用的结算
（一）日间手术定点医疗机构实行预住院管理
1．参保人员在定点医疗机构就诊时，接诊医师进行评估，符合日间手术的患者暂办理预住院手续，缴纳预住院押金，预住院期间完成相关术前检查，预住院时间不超过7天。预住院期间不得同时享受门诊慢特病、特殊用药、门诊统筹医疗待遇。
2．术前检查完成后，接诊医师根据患者检查情况再次进行科学评估，符合日间手术治疗的办理正式入院手续，填写《日间手术知情同意书》，按一次普通住院进行结算。医疗类别选择“日间手术”，预住院期间与本次手术相关的检查、检验等费用纳入住院费用一并结算。
3．经医师评估不符合日间手术条件的，预住院期间费用按门诊相关待遇结算。
4．日间手术患者住院期间出现并发症、合并症或其他意外情况，难以在入院48小时内出院或不同意进行日间手术的，应退出日间手术管理，按普通住院管理，预住院期间相关检查、检验等费用纳入住院费用一并结算。
（二）待遇保障
1．参保人员在日间手术定点医疗机构发生的符合政策范围内的日间手术医疗费，不设起付线。
2．日间手术医疗费纳入基本医疗保险统筹基金年度限额，城镇职工参保人员发生符合政策范围内的医疗费在二级医疗机构按93％支付、三级医疗机构按91％支付。城乡居民参保人员发生符合政策范围内的医疗费在二级医疗机构按83％支付、三级医疗机构按78％支付。
3．职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、城乡居民大病保险、医疗救助按现行住院各项支付规定执行。
（三）日间手术医疗费纳入按病种分值（DIP）支付范围
日间手术医疗费纳入按病种分值（DIP）付费范围，日间手术类病例费用偏低，病种低偏标准确定为该病例医疗费用低于上一年度同级别定点医疗机构同病种组合医疗费用的30％。年终清算按此规则进行校验，并做费用偏低病例调整。积极落实区域点数法总额预算和按病种分值付费相关政策，鼓励医疗机构开展日间手术。
（四）区内异地就医参保人员日间手术医疗费用的结算
区内异地就医患者纳入本通知保障范围，就医发生的日间手术费用在定点医疗机构按照“参保地政策、就医地目录”直接结算。
三、日间手术医疗费用支付
（一）定点医疗机构费用结算
1．参保人员在纳入DIP支付范围的定点医疗机构发生的日间手术费用，统筹基金支付的部分由医保经办机构按照“总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则，与定点医疗机构以按DIP付费的方式结算。
2．由基本医疗保险个人账户、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、城乡居民大病保险、医疗救助基金支付的部分按住院相关规定与定点医疗机构直接结算。
（二）参保人员手工零星报销
1．区内异地就医参保人员在日间手术定点医疗机构发生的未能实时结算的日间手术医疗费用，需由本人先行垫付，诊治结束后提供费用结算票据、费用明细、诊断书及医师评估为符合日间手术标准的相关说明到各级医保经办机构窗口办理报销手续。
2．跨省异地就医的参保人员暂不纳入日间手术保障范围，所发生医疗费用按现行规定执行。
四、服务管理
（一）定点医疗机构应按照《国家卫生健康委办公厅关于印发医疗机构日间医疗质量管理暂行规定的通知》（国卫办医政发〔2022〕16号）要求，设置独立的日间病房治疗中心，具备统一集中管理日间病房治疗患者的条件，建立健全日间手术相关制度，明确日间手术单元设置标准、手术病种及术式、主要风险、患者遴选标准、临床路径、相关检查检验项目等，严禁将手术无关检查、检验项目计入住院费用。医疗机构要在确保医疗质量和医疗安全的前提下，合理控制医疗成本，确保实行日间手术后该病种医疗总费用低于原住院治疗费用，切实降低群众看病就医负担。原则上，符合日间手术相关条件的病例均应纳入日间手术管理。定点医疗机构收治患者时，应与患者签订日间手术知情同意书，明确日间手术退出条件及医保支付规定等重要事宜。
（二）开展日间手术的定点医疗机构纳入协议管理，按照协议有关规定，制定日间手术服务管理制度，规范服务行为，切实为参保人员提供优质服务。定点医疗机构要即时完成信息系统接口改造工作并在HiS系统开发预住院结算模块，规范诊疗程序，实现基本信息、病情分类、入院检查、医嘱录入、费用上传等信息规范化管理。
（三）定点医疗机构要结合自身职责做好日间手术相关政策的宣传解读工作，认真做好相关人员政策培训，提高管理能力和服务水平，确保日间手术工作顺利开展。推进过程中遇到的问题应及时反馈市医疗保险服务中心。
本通知从2023年12月1日起执行。
呼和浩特市医疗保险服务中心
2023年10月23日
蒙公网安备 15010202151013号