关于做好基本医疗保险恶性肿瘤日间放化疗支付工作的通知
呼医保字〔2023〕6号
各旗县区医保经办机构，各定点医疗机构，各参保人员：
为进一步提高恶性肿瘤患者医疗保障水平，减轻患者费用负担，按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《内蒙古自治区人民政府办公厅关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（内政办发〔2021〕92号）和《内蒙古自治区医疗保障局关于印发内蒙古自治区恶性肿瘤日间放化疗医保支付工作方案（试行）的通知》（内医保办发〔2023〕12号）要求，现将基本医疗保险恶性肿瘤日间放化疗支付方式改革工作有关事宜通知如下。
一、开展范围
（一）本通知所称日间放化疗是指患者按照诊疗计划在1日（24小时）内入、出院完成的治疗，因病情需要延期出院的特殊病例，住院时间不超过48小时。
（二）日间放化疗支付范围仅限于在日间病房接受放射治疗、静脉注射免疫治疗、靶向治疗、化疗以及内分泌治疗且病情平稳的恶性肿瘤患者。
（三）符合开展恶性肿瘤日间放化疗治疗条件的二级及以上定点医疗机构，需向市医疗保险服务中心提出备案申请，纳入恶性肿瘤日间放化疗定点范围。
二、开展内容
（一）日间放化疗实行预住院管理。患者在进行日间放化疗前5日内，按照预住院模式在门诊完成与本次放化疗相关的检查、检验，预住院期间不收取床位费、护理费、住院诊疗费等住院相关费用，不开具药品（检查检验中所含药品除外）。患者正式进入日间放化疗病房后，办理住院手续，医疗类别选择“日间化疗”，预住院期间门诊产生的检查、检验费用与日间放化疗费用合并计算为一次放化疗治疗；预住院期间不得同时享受门诊慢特病、特殊用药、门诊统筹医疗待遇。
（二）日间放化疗建立退出机制。预住院期间，经医师评估不符合日间放化疗条件或患者不同意进行日间放化疗的，应退出预住院管理，预住院期间费用按门诊相关医保政策结算。患者在治疗期间，因病情改变不宜继续进行日间放化疗治疗的，应及时转入常规住院，相关费用纳入住院费用结算。
三、待遇保障
（一）起付标准及支付比例
1．参保人员在日间放化疗定点医疗机构发生的符合政策范围内恶性肿瘤日间放化疗医疗费，不设起付线。
2．恶性肿瘤日间放化疗费用纳入基本医疗保险统筹基金年度限额，城镇职工参保人员发生符合政策范围内的医疗费在二级医疗机构按93％支付、三级医疗机构按91％支付。城乡居民参保人员发生符合政策范围内的医疗费在二级医疗机构按83％支付、三级医疗机构按78％支付。
3．职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、城乡居民大病保险、医疗救助按现行住院各项支付规定执行。
（二）纳入按病种分值（DIP）付费范围
恶性肿瘤日间放化疗费用纳入按病种分值（DIP）付费范围，积极落实区域点数法总额预算和按病种分值付费相关政策，鼓励定点医疗机构开设恶性肿瘤日间放化疗病房。
（三）区内异地就医参保人员日间放疗费用的结算
区内异地就医患者纳入本通知保障范围，产生的恶性肿瘤日间放化疗费用按照“参保地政策、就医地目录”在定点医疗机构直接结算。
四、费用结算
（一）定点医疗机构费用结算
1．参保人员在纳入 DIP支付范围的定点医疗机构发生的恶性肿瘤日间放化疗费用，统筹基金支付的部分按照“总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则，与定点医疗机构以DIP付费的方式结算。
2．由基本医疗保险个人账户、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、医疗救助基金支付的部分按住院相关规定标准与定点医疗机构直接结算。
（二）参保人员手工零星报销
1．区内异地就医参保人员在恶性肿瘤日间放化疗的定点医疗机构就医发生的未能实时结算的恶性肿瘤日间放化疗医疗费用，需由本人先行垫付，诊治结束后提供费用结算票据、费用明细、诊断书等材料到各级医保经办机构窗口办理报销手续。
2．跨省异地就医的参保人员暂不纳入恶性肿瘤日间放化疗保障范围，所发生医疗费用按现行政策执行。
五、服务管理
（一）按照成熟一个开展一个的原则，陆续将符合条件的定点医疗机构纳入恶性肿瘤日间放化疗医保支付范围。同时，动态完善医保支付政策，建立健全相关监督管理制度，根据运行情况，适时合理调整医保支付及结算政策。将恶性肿瘤日间放化疗纳入协议管理内容，进行监测和周期性评估，加强对定点医疗机构的审核监管，充分运用大数据核查、人工审核、实地核查等方式，实现全过程监督管理。
（二）定点医疗机构要根据恶性肿瘤日间放化疗工作需要，制定完善的管理制度，严格按照治疗方案进行日间放化疗治疗。收治患者时，应与患者签订《恶性肿瘤日间放化疗知情同意书》，明确开展及退出条件、医保支付政策等重要事宜。定点医疗机构要即时完成信息系统接口改造工作并在HiS系统开发预住院结算模块，规范诊疗程序，实现基本信息、病情分类、入院检查、医嘱录入、费用上传等信息规范化管理。
（三）定点医疗机构要结合自身职责，做好恶性肿瘤日间放化疗工作的政策宣传、解读工作，认真做好相关人员政策培训，提高管理能力和服务水平，确保恶性肿瘤日间放化疗工作顺利开展。推进过程中遇到的问题及时反馈市医疗保险服务中心。
本通知从2023年12月1日起执行。
呼和浩特市医疗保险服务中心
2023年10月23日
蒙公网安备 15010202151013号