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事关呼和浩特广大职工!医保门诊共济保障实施细则来了
发布时间:2022-09-19 10:03
来源:内蒙古新闻广播
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根据国家和自治区相关文件要求,结合呼和浩特市实际,制定了《呼和浩特市建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》,并将于2022年10月1日起执行。

呼和浩特市医疗保险服务中心

医疗服务科 科员 李盈

据了解,《实施细则》调整个人账户划入比例和支付范围,还将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围,支持参保人员持定点医疗机构外配处方在定点零售药店结算和配药,充分发挥定点零售药店便民作用。

呼和浩特市的广大职工也比较关注职工医保共济保障的要求和规定,就此,《行风热线》节目采访了呼和浩特市医疗保险服务中心医疗服务科科员李盈。

《实施细则》在个人账户改革方面做了哪些规定?

(一)个人账户计入及管理有了新变化。

自2022年10月1日起,参保单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户按照本人参保缴费基数的2%划入个人账户。退休人员个人账户,逐步调整到由统筹基金按定额划入,自2022年10月1日起,以2021年全区平均基本养老金为基数,按照3%比例定额划入个人账户,2023年起按照2%比例定额划入个人账户。

(二)个人账户支付范围进行了扩展。

1、职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用;

2、职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;

3、职工参加长期护理保险的个人缴费;

4、探索职工本人大额医疗费用补助的个人缴费,职工配偶、父母、子女参加本市居民医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费。

本次改革,进一步激活了医保基金大循环,使基金使用的效率将得到进一步提高;同时也将更大范围地解决参保职工的医疗需求,让医疗服务更加公平可及,资源配置更加优化,保障能力更加有力。

《实施细则》在普通门诊统筹待遇保障方面做了哪些规定?

呼和浩特市在2009年12月1日就启动了门诊统筹办法,距今已经近13年。当时门诊统筹报销限额1500元。在2014年提高了门诊统筹的待遇标准,限额调整为4000元。(呼和浩特市人民政府关于转发《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险门诊统筹结算管理办法》(呼政发〔2013〕181号))。

本次《细则》实施后,呼市进一步提高人员待遇标准,在一个年度内,累计支付限额提高为在职职工5000元、退休人员6000元。对起付标准以上、支付限额以下的政策范围内费用,在职职工支付比例三级医疗机构60%、二级及以下医疗机构80%,退休人员增加5个百分点。

在普通门诊统筹费用结算和区内异地就诊人员和跨省异地普通门诊统筹费用方面《实施细则》是否有明确规定?

呼和浩特市门诊统筹费用无论在呼市本地,还是区内就医,或者是跨省异地普通门诊,均执行统一报销标准。并在全区率先实现门诊统筹省内直接结算和跨区异地直接结算报销。

自治区内异地定点三级医院直接划卡结算门诊统筹医疗费,无需办理转诊转院备案。

跨省异地长期居住人员:办理之后异地二级以上定点医院直接结算门诊统筹费用。跨省临时外出就医人员:办理之后异地定点二级专科、三级医院划卡直接结算门诊统筹费用。

如何关联账户?

参保人员可以下载“国家医保平台”,注册后,点击地方专区的“内蒙古专区”在“更多”中的业务经办页面的“家庭账户共济”项目中,授权家人(职工配偶、父母、子女)使用自己的个人账户。

关联账户后哪些情况不能使用?

职工其配偶、父母、子女作为被授权人在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用可以使用关联账户。但是,如果被授权人未参加内蒙古自治区范围内医保的,无法使用授权人个人账户;被授权人个人账户资金为零或余额不足支付本次医疗费用的,由家庭成员个人账户共济支付。

还有哪些使用时需要注意的事项?

(一)个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

(二)个人账户家庭成员共济使用部分基金不得抵顶年度内持卡人门诊统筹起付标准。

(三)参保人员在定点医疗机构就医时应持医保电子凭证(或社会保障卡)即时结算。因未刷医保电子凭证(社会保障卡)或在非定点门诊统筹机构发生的普通门诊医疗费用,门诊统筹基金不予支付。

参保人员有下列情况的不享受普通门诊统筹待遇:等待期内的;住院期间的;享受门诊慢特病或特殊用药待遇的;欠缴基本医疗保险费期间的。

参保人员在定点医疗机构72小时之内抢救无效死亡的,发生的门(急)诊费用可按住院统筹规定的比例支付。

呼和浩特市人民政府
呼和浩特市医疗保障局
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事关呼和浩特广大职工!医保门诊共济保障实施细则来了
发布日期:2022-09-19 10:03 | 来源:内蒙古新闻广播 | 
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根据国家和自治区相关文件要求,结合呼和浩特市实际,制定了《呼和浩特市建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》,并将于2022年10月1日起执行。

呼和浩特市医疗保险服务中心

医疗服务科 科员 李盈

据了解,《实施细则》调整个人账户划入比例和支付范围,还将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围,支持参保人员持定点医疗机构外配处方在定点零售药店结算和配药,充分发挥定点零售药店便民作用。

呼和浩特市的广大职工也比较关注职工医保共济保障的要求和规定,就此,《行风热线》节目采访了呼和浩特市医疗保险服务中心医疗服务科科员李盈。

《实施细则》在个人账户改革方面做了哪些规定?

(一)个人账户计入及管理有了新变化。

自2022年10月1日起,参保单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户按照本人参保缴费基数的2%划入个人账户。退休人员个人账户,逐步调整到由统筹基金按定额划入,自2022年10月1日起,以2021年全区平均基本养老金为基数,按照3%比例定额划入个人账户,2023年起按照2%比例定额划入个人账户。

(二)个人账户支付范围进行了扩展。

1、职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用;

2、职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;

3、职工参加长期护理保险的个人缴费;

4、探索职工本人大额医疗费用补助的个人缴费,职工配偶、父母、子女参加本市居民医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费。

本次改革,进一步激活了医保基金大循环,使基金使用的效率将得到进一步提高;同时也将更大范围地解决参保职工的医疗需求,让医疗服务更加公平可及,资源配置更加优化,保障能力更加有力。

《实施细则》在普通门诊统筹待遇保障方面做了哪些规定?

呼和浩特市在2009年12月1日就启动了门诊统筹办法,距今已经近13年。当时门诊统筹报销限额1500元。在2014年提高了门诊统筹的待遇标准,限额调整为4000元。(呼和浩特市人民政府关于转发《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险门诊统筹结算管理办法》(呼政发〔2013〕181号))。

本次《细则》实施后,呼市进一步提高人员待遇标准,在一个年度内,累计支付限额提高为在职职工5000元、退休人员6000元。对起付标准以上、支付限额以下的政策范围内费用,在职职工支付比例三级医疗机构60%、二级及以下医疗机构80%,退休人员增加5个百分点。

在普通门诊统筹费用结算和区内异地就诊人员和跨省异地普通门诊统筹费用方面《实施细则》是否有明确规定?

呼和浩特市门诊统筹费用无论在呼市本地,还是区内就医,或者是跨省异地普通门诊,均执行统一报销标准。并在全区率先实现门诊统筹省内直接结算和跨区异地直接结算报销。

自治区内异地定点三级医院直接划卡结算门诊统筹医疗费,无需办理转诊转院备案。

跨省异地长期居住人员:办理之后异地二级以上定点医院直接结算门诊统筹费用。跨省临时外出就医人员:办理之后异地定点二级专科、三级医院划卡直接结算门诊统筹费用。

如何关联账户?

参保人员可以下载“国家医保平台”,注册后,点击地方专区的“内蒙古专区”在“更多”中的业务经办页面的“家庭账户共济”项目中,授权家人(职工配偶、父母、子女)使用自己的个人账户。

关联账户后哪些情况不能使用?

职工其配偶、父母、子女作为被授权人在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用可以使用关联账户。但是,如果被授权人未参加内蒙古自治区范围内医保的,无法使用授权人个人账户;被授权人个人账户资金为零或余额不足支付本次医疗费用的,由家庭成员个人账户共济支付。

还有哪些使用时需要注意的事项?

(一)个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

(二)个人账户家庭成员共济使用部分基金不得抵顶年度内持卡人门诊统筹起付标准。

(三)参保人员在定点医疗机构就医时应持医保电子凭证(或社会保障卡)即时结算。因未刷医保电子凭证(社会保障卡)或在非定点门诊统筹机构发生的普通门诊医疗费用,门诊统筹基金不予支付。

参保人员有下列情况的不享受普通门诊统筹待遇:等待期内的;住院期间的;享受门诊慢特病或特殊用药待遇的;欠缴基本医疗保险费期间的。

参保人员在定点医疗机构72小时之内抢救无效死亡的,发生的门(急)诊费用可按住院统筹规定的比例支付。